New Patient Paper Work

New Patient Special Offer

Euia non numquam eius modi tempora incidunt ut labore et dolore magnam
psychology
New Patient
We offers our patient form(s) online so they can be finished it in the comfort of your own home or office.
>magni dolores eos qui ratione voluptatem sequi nesciunt. Neque porro quisquam est, qui dolorem ipsum quia dolor sit amet, consectetur, adipisci velit, sed quia non numquam eius modi tempora incidunt ut labore et dolore magnam aliquam quaerat voluptatem.
N

All forms are PDF files. You will need AdobeReader® to view them...

N

If you do not already have AdobeReader® installed on your computer, Click Here to download.

N

Fax us your printed and completed form(s) or bring it with you to your appointment

N

Download the necessary form(s), print them out and fill in the required information.

Zapisz się do naszego newslettera

You have Successfully Subscribed!

Zapisz sięna listę zainteresowanych.

You have Successfully Subscribed!

Zapisz sięna listę zainteresowanych.

You have Successfully Subscribed!

Zapisz sięna listę zainteresowanych.

You have Successfully Subscribed!

Zapisz sięna listę zainteresowanych.

You have Successfully Subscribed!

Zapisz sięna listę zainteresowanych.

You have Successfully Subscribed!

Zapisz sięna listę zainteresowanych.

You have Successfully Subscribed!

Wesprzyj nas
jednorazowomiesięcznie
inna kwota
wpłacam
×
Dziękujemy za wybranie wsparcia miesięcznego. Jest to dla nas nieoceniona pomoc.

Zanim przejdziemy dalej mamy dla Ciebie 3 ważne informacje:

  1. Darowizna miesięczna może być zrealizowana tylko kartą płatniczą.
  2. Płatność zrealizujesz za pośrednictwem Autopay na rzecz Fundacji FaniMani, która udostępnia nam taką formą wsparcia i na koniec każdego miesiąca przelewa wszystkie zebrane środki na nasze konto.
  3. Niektóre banki mają ustawione na 0zł limity dla tzw. płatności korespondencyjnych kartami. Zalecamy sprawdzenie (np. w aplikacji mobilnej w telefonie) i ew. zmianę takich limitów.
×
Klauzula informacyjna
Darczyńco, Twoje dane (imię i nazwisko) są niezbędne do realizacji umowy darowizny dla Fundacja Farma Serca natomiast adres e-mail służy Fundacja Farma Serca – na podstawie uzasadnionego interesu – do wysłania podziękowań za wsparcie oraz informacji o działalności Fundacja Farma Serca. Jeśli nie życzysz sobie otrzymywać takich informacji, wyślij swój sprzeciw na adres: kontakt@farmaserca.pl. Zgodnie z rozporządzeniem o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. – RODO masz w każdej chwili prawo dostępu do treści swoich danych oraz żądania ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przeniesienia danych. Jeśli stwierdzisz, że Twoje prawa zostały naruszone, możesz złożyć skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa)